4. december 2020

Der er fundet fejl med kalibrering af et mikroskop brugt til måling af modermærkekræft på Regionshospitalet Randers. Fejlen berører 23 patienter, der alle er kontaktet, og alle har fået gennemgået deres forløb. Gennemgangen viser, at fejlmålingen har haft betydning for otte patienter, der har fået ny opfølgning og behandling.

Der er konstateret en fejl med kalibreringen af et mikroskop på Patologi, Regionshospitalet Randers. Mikroskopet anvendes af patologer til vurdering af tykkelsen af modermærkekræft hos patienter. Den præcise tykkelse er vigtig for videre behandling og kontrol af den enkelte patient.

Mikroskopet har målt 30% forkert hos 23 patienter i perioden november 2019 til oktober 2020.

Alle 23 patienters forløb er blevet gennemgået i et samarbejde mellem patologer på Regionshospitalet Randers og plastikkirurger på Aarhus Universitetshospital. En enkelt patient er blevet fulgt i Region Nord, som har stået for opfølgning på denne patient. For 15 af patienterne har fejlmålingen ikke haft betydning for behandling eller opfølgning. For otte patienter har fejlmålingen betydet, at de i første omgang har fået en anden undersøgelse eller behandling end anbefalet. Der er på nuværende tidspunkt foretaget individuel opfølgning med scanning og samtale for de otte patienter. Den seneste udredning viser, at ingen af de 23 patienter har synlig spredning af modermærkekræften.

- Det er en alvorlig fejl, der er sket. Vi beklager, at patienternes forløb og behandling er blevet forsinket. Alle berørte patienter er blevet kontaktet direkte om denne fejl – og otte patienter har fået en ny individuel opfølgning og behandling. For at dette ikke skal ske igen, har vi nu indført en ny procedure i Patologi, der sikrer, at fejl i kalibrering af et mikroskop vil blive opdaget hurtigt, siger Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør.

Alle patienter er blevet orienteret om deres klagerettigheder.

Det fejlkalibrerede mikroskop i Patologi på Regionshospitalet Randers er nu taget ud af funktion. Fejlen er blevet rapporteret som en utilsigtet hændelse, og der er foretaget en kerneårsagsanalyse på baggrund af hændelsen med deltagelse fra Patologi på Regionshospitalet Randers, Plastik- og Brystkirurgi på Aarhus Universitetshospital, regionale IT-eksperter samt en repræsentant fra leverandøren.

Alle patologiske afdelinger i Danmark er orienteret om fejlen, og der er også iværksat yderligere undersøgelse af udstyret via Lægemiddelstyrelsen.

Patologi på Regionshospitalet Randers har nu indført en procedure til verificering af kalibreringen på mikroskoper forud for alle målinger af modermærkekræft, der sikrer, at en eventuel fejl vil blive opdaget hurtigt.

For yderligere oplysninger, kontakt:
Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, tlf.:4079 2609